醫保，關系每個參保人的切身利益。黨的二十屆四中全會審議通過的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十五個五年規劃的建議》（以下簡稱《建議》），提出“健全多層次醫療保障體系”“推進基本醫療保險省級統籌”等系列部署。
如何健全多層次醫療保障體系？如何讓醫保改革成果更好惠及群眾健康？新華社記者專訪了國家醫保局局長章軻。
破解看病難、看病貴問題取得突破性進展
問：“十四五”時期，醫療保障制度改革如何提升百姓獲得感？
答：黨的十八大以來，全民醫療保障制度改革持續推進，參保質量明顯提升，人民群眾醫保獲得感顯著提高。
國家醫保局持續推進“1+3+N”多層次醫療保障體系建設，基本醫保、大病保險、醫療救助三重基本醫療保障制度進一步鞏固提升。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右，普遍開展普通門診統籌和門診慢性病、特殊疾病保障，減輕參保人員門診醫療費用負擔。大病保險進一步減負，城鄉居民大病保險保障水平在基本醫保基礎上提高10到15個百分點。健全統一規范的醫療救助制度。
以“減負、提質、便民”為導向，多舉措強化保障實效。“十四五”期間，醫保基金累計支出超13萬億元，惠及近200億就診人次；通過集采、目錄準入談判、支付方式改革、價格管理等手段，推動醫療費用回歸合理，讓群眾少花“冤枉錢”；7年來，835種藥品新納入醫保支付范圍，其中創新藥149種，大約80%的創新藥上市后兩年內納入醫保目錄；優化流程，強化服務，實現更多事項在線辦理。
驅動醫療事業與醫藥產業雙升級是長遠保障。每年數萬億元醫保資金為醫療事業注入動力，既保障了患者就醫，也成為醫療機構發展的重要支撐，并以戰略購買成功撬動醫療衛生服務供給側的深層次改革；通過優化支出方向和結構，加大對創新藥、醫療器械和服務項目的支持力度，助力醫藥產業邁上創新驅動的高質量發展道路，為群眾提供持續、優質的醫藥服務供給。
經過五年努力，我國醫療保障制度更加成熟定型。基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制，以及醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，為民生保障筑牢了堅實基礎。
科學謀劃“十五五”醫保發展新路徑
問：“十五五”要如何做好與“十四五”工作的銜接與推進？
答：面對人口結構變化、群眾就醫需求持續釋放、科學技術發展日新月異等新情況，我們將從四個方面推動醫保事業接續發展。
一是更加注重強體系、補短板。圍繞構建“1+3+N”多層次醫療保障體系，完善基本醫保制度，創新靈活就業人員、新就業形態人員參加基本醫保方式。完善居民醫保籌資機制，拓寬籌資渠道，引導慈善等社會力量參與醫療救助。積極促進商業健康保險發展。加大生育支持力度，持續完善生育保險制度，著力減輕參保人員生育醫療費用負擔。加快推行長期護理保險制度，確立統籌城鄉的制度框架。
二是更加注重促協同、強賦能。以數據和資金為雙引擎，健全“三醫”協同機制。將醫保數據應用于創新藥研發，完善醫保藥品目錄動態調整機制，強化真實世界研究與醫保綜合價值評價。建立集采、醫保支付等改革協同機制，通過醫保基金預付、即時結算、直接結算、預付金制度重塑資金撥付生態，支持國產醫藥產品走向世界。
三是更加注重精管理、優服務。加強醫保定點管理，全面開展定點醫藥機構資源配置規劃。加強基金運行管理，暢通部門、行業間數據交換，全方位構建基金監管框架。打造更高水平醫保經辦管理服務體系。充分發揮全國統一的醫保信息平臺和醫保大數據的基礎作用，推進多層次醫療保障經辦服務融合式發展。
四是更加注重夯基礎、優支撐。建設全民醫保數智平臺，推進“人工智能+醫保”建設應用，推動醫保經辦智能化轉型，不斷培育和發展醫保服務新場景。健全醫保法治體系，加快推進《醫療保障法》立法工作。加強醫保標準化建設，形成科學合理、層次清晰、協調統一的醫保國家標準體系。
充分發揮醫保在三醫協同中的牽引作用
問：《建議》要求“健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制”，醫保將從哪些方面深化改革？
答：國家醫保局堅決貫徹落實黨中央決策部署，充分發揮醫保牽引作用，深化醫保領域改革，促進三醫協同發展和治理。
進一步深化醫保支付改革。聚焦重點領域完善制度設計，以總額預算為統領、價值付費為導向、數據驅動為支撐，統籌推進住院與門診、本地與異地支付方式改革。優化結余資金使用政策，引導醫療機構從規模擴張轉向內涵發展，樹立合理薪酬分配導向。支持基層醫療服務體系建設，推進優質資源下沉，將符合條件的基層醫療機構納入醫保定點，提高基層醫保基金使用占比。
進一步深化醫療服務價格改革。加強醫藥真實世界數據收集與研究應用，開展醫療服務價格改革試點總結評估，全面總結醫療服務價格改革試點經驗，為全面推開醫療服務價格改革做好充分準備。全面完成立項指南編制、對接落地工作。
進一步完善醫保目錄管理。組織藥品醫保綜合價值評價，動態調整醫保藥品目錄，優化工作規則和程序，建立支持真創新、支持差異化創新的鮮明導向。全面落實商保創新藥目錄和相關政策措施。完善醫保醫用耗材和醫療服務項目管理。研究制定全國統一的跨省異地就醫醫保醫用耗材和醫療服務項目目錄。
進一步加速基金清算結算改革、加強醫藥價格監測。目前，全國所有統籌地區已全部實現醫保基金即時結算，我們將進一步提高醫保基金使用效率，持續擴大即時結算資金規模和醫療機構覆蓋范圍，持續加快醫保資金撥付。加快實現職工基本醫保個人賬戶跨省共濟使用，支持近親屬就醫購藥、參保繳費。動態更新維護藥品價格和醫療服務價格“一覽表”。
全民醫療保障制度改革將持續推進
問：《建議》提出，要健全多層次醫療保障體系，推進基本醫療保險省級統籌，優化藥品集采、醫保支付和結余資金使用政策。未來將如何落實？
答：“十五五”期間，國家醫保局將推動形成各類保障制度邊界清晰、銜接互補、功能協同的綜合保障格局。完善全國統一的醫保信息平臺，建成以全人群健康數據要素為核心的基礎服務設施，為多層次醫療保障體系建設提供基礎性、戰略性支撐。同時，提升基本醫保、大病保險、醫療救助等的保障功能，支持引導商業健康保險、慈善、工會等有序發展、不斷壯大。
在推進基本醫療保險省級統籌方面，目前，全國已有20個省份推進省級統籌。為進一步積極推進工作，國家醫保局正在會同相關部門研究起草推進基本醫療保險省級統籌的文件，提出規范籌資和待遇政策，穩妥做好保障水平過渡銜接，建立健全基金統籌機制，合理確定省級統籌的基金管理模式，條件允許的省份可實行基金統收統支，其他省份實行基金調劑，以事前調劑基金收入為主。
在定點醫藥資源配置方面，我們將指導各試點地區因地制宜，使定點醫藥機構資源配置布局持續優化、結構更加科學。2025年4月，全國范圍內遴選54個統籌地區開展試點，形成可推廣復制的經驗做法，2026年擬根據試點工作情況適時全面推開。
在完善醫保支付政策方面，“十五五”時期，我們將持續深化醫保支付方式改革，加強總額預算管理，完善病種付費核心要素測算，合理確定醫保支付標準，抓實抓好結余留用激勵機制落地，更有力地支持管理規范、服務高效的醫療機構。
在推進即時結算改革擴圍增效方面，“十五五”時期國家醫保局將繼續多措并舉，持續擴大即時結算基金和醫療機構覆蓋范圍，賦能醫藥機構高質量發展。加快基金清算，加大向定點醫療機構基金預付的力度，推進參保人就醫“一碼支付”“移動支付”和“信用支付”。
在持續優化藥品集采方面，國家醫保局將常態化制度化推進集采工作，切實提升國家和地方規范組織醫藥集采的水平。加快推進醫保與醫藥企業直接結算，推進集采藥品進基層醫療機構、進民營醫療機構、進零售藥店。持續優化集采措施，更加注重臨床實際需求，更加注重質量和供應保障，讓群眾用藥更放心安心。
責任編輯：陳珺
